Monitorovať a riešiť

Mgr. Mária Kurilcová, OAIM, Nemocnica arm. generála L. Svobodu Svidník, n. o.

Monitorovanie výskytu nozokomiálnych nákaz u pacientov hospitalizovaných na OAIM z hľadiska kritických miest v ošetrovateľskej praxi a ich riešenie

Najvyššia frekvencia výskytu nozokomiálnych nákaz (NN) je popisovaná u pacientov hospitalizovaných na anestéziologicko-resuscitačných oddeleniach a jednotkách intenzívnej starostlivosti (Nicolle,1996; podľa Gajdoša, 2007). Pre tieto oddelenia sú charakteristické infekcie respiračného traktu, močového systému, infekcie krvného riečiska a infekcie v mieste chirurgického výkonu (Pottecher, 2005).

Nozokomiálna nákaza ako každá infekcia je výsledkom stretnutia pôvodcu nákazy s organizmom pacienta. Organizmus pacienta, ktorý je oslabený pôsobením vnútorných a vonkajších faktorov, je rozhodujúci pri klinickej odpovedi na stretnutie s patogénnym agens a predstavuje klinickú podstatu NN (Šrámová et al, 2001).

Prevencia a dodržiavanie aseptických postupov je najjednoduchším a najúčinnejším spôsobom, ako predísť vzniku NN o viac ako o 20 % v rozvinutých krajinách a viac ako 40 % v rozvojových krajinách (Čech, 2000).

Cieľom našej štúdie bolo zistenie výskytu nozokomiálnych nákaz a analýza rizikových faktorov NN na Oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny (OAIM) vo Svidníku, kde sú hospitalizovaní pacienti s rôznorodými, život ohrozujúcimi ochoreniami.

Subjektom empirickej štúdie bol súbor pacientov, ktorí boli v roku 2007 hospitalizovaní na OAIM a súbor sestier pracujúcich v trojzmennej prevádzke na oddelení v mesiacoch november 2007 až február 2008.

Pri výbere metód sme sa snažili získať čím viac informácií z rôznych aspektov, preto sme volili retrospektívnu analýzu chorobopisov hospitalizovaných pacientov, priame pozorovanie správania a konania sestier pri ošetrovaní pacientov a individuálne rozhovory so sestrami pracujúcimi na oddelení.

Výsledky z hľadiska sestier

Vzdelanie sestier: Ku koncu roka 2007 zabezpečoval kvalifikovanú ošetrovateľskú starostlivosť tím pracovníkov, pozostávajúci z vedúcej sestry oddelenia, 11 sestier a 3 sanitárok. Prevažovali sestry s ukončeným stredoškolským vzdelaním a pomaturitným špecializačným štúdiom (PŠŠ) - 6 sestier, 1 sestra má ukončené vysokoškolské vzdelanie (VŠV) 1. stupňa + PŠŠ, 2 sestry s ukončeným vyšším odborným vzdelaním (VOV) + PŠŠ a 3 sestry s ukončenou strednou zdravotníckou školou (SZŠ).

Odborná prax sestier: Aritmetický priemer dĺžky odbornej praxe bol 14,8 rokov. Do 1 roka praxe majú 3 sestry, 6 - 10 rokov praxe má 1 sestra, 11 - 15 rokov praxe má 1 sestra, 16 - 20 rokov praxe majú 2 sestry, 21 - 25 rokov praxe majú 2 sestry a 26 - 30 rokov odbornej praxe majú 3 sestry.

Používanie ochranných pomôcok: Pri ošetrovaní pacientov 7 z opýtaných sestier (58 % sestier) používa rukavice a zároveň jednorazovú ochrannú tvárovú masku, 3 sestry (25 % sestier) používajú iba samotné rukavice a 2 sestry (17 % sestier) používa pri ošetrovaní pacientov zväčša aj ochranný plášť a podľa situácie (laváž dýchacích ciest a pod.) aj jednorazové ochranné okuliare.

Používanie jednorazových rukavíc: Pri individuálnych rozhovoroch so sestrami vyplynulo, že jednorazové rukavice používajú všetky (100 %) pri odbere krvi a manipulácii s močom, i. v. kanylu zavádza v rukaviciach 10 sestier, pri aplikácií i. v. injekcií používajú rukavice 4 sestry pri manipulácií s posteľnou bielizňou 3 sestry a iba 2 sestry používajú rukavice pri podávaní i. m. alebo s. c. injekcií.

Analýza spotreby rukavíc na OAIM za rok 2007 ukázala, že pri ošetrovaní 1 pacienta počas 24 hodín sa spotrebovalo v priemere 34 párov rukavíc.

Úprava rúk: Počas štyroch mesiacov - november 2007 až február 2008 sme sa zamerali na úpravu rúk sestier na OAIM, predovšetkým na nosenie hodiniek, prsteňov, náramkov a dlhé nechty. Najčastejším doplnkom rúk sú podľa nášho zistenia prstene (36 %), najmenšie percentuálne zastúpenie (5 %) mali náramky. U 3 sestier neboli pozorované žiadne doplnky na rukách.

Mechanické umývanie rúk: Umývanie a následná dezinfekcia rúk je jednoduchou, ale pritom najvýznamnejšou klinickou procedúrou v prevencii exogénnych NN a najdôležitejším profylaktickým opatrením v nemocničnej hygiene. Svoju pozornosť sme preto zamerali na sledovanie dodržiavania zásad pri mechanickom umývaní rúk. V sledovanom období bolo zaznamenané nedodržanie zásad pri umývaní rúk (technika, čas) až v 63 % z celkového počtu pozorovaní. V 29 % prípadov šlo o nedodržanie časového limitu pri umývaní rúk (30 sekúnd); v 23 % sa nedodržala technika a časový limit súčasne a v 11 % išlo o nedodržanie techniky pre mechanickom umývaní rúk. Nedôslednú hygienu rúk je možné pripísať na vrub nevedomosti, nedbalosti a časovej tiesni sestier pracujúcich na oddelení. Problémom v sledovanom období bol nedostatok ošetrujúceho personálu: na 5-lôžkovom OAIM sa 2 sestry starajú o všetkých pacientov, v nočnej zmene bez zdravotníckeho asistenta či sanitárky.

Dodržiavanie aseptických postupov: Pozorovanie bolo zamerané na dodržiavanie zásad asepsy pri invazívnych výkonoch na OAIM (tab. 1). Zistili sme, že najčastejšie dochádza k nesprávnemu postupu pri aseptickom zavádzaní močového katétra (v 20 %). Pri preväze aseptických rán bol postup regulárny.

Tab. 1 Prehľad dodržiavania zásad asepsy na OAIM podľa jednotlivých výkonov  

Poznámka: n = počet všetkých pozorovaní; k = počet pozorovaní, kde sa vyskytoval sledovaný jav (nedodržanie zásad asepsy); p = proporcia (1 = stále; 0,50 ≤ často; 0,50 >; 0,00 = nikdy)

Dodržiavanie preventívnych opatrení: Zásadné je dodržiavanie aseptických postupov, vrátane umývania a dezinfekcie rúk, ktoré je stále základným kameňom prevencie infekcií krvného riečiska (Maďar et al, 2006). Dôležitá je výmena periférnych žilových kanýl (po 48 - 72 hod.), výmena infúznych súprav (minimálne každých 72 hod.) (Drábková, 2001), pri podávaní krvi, krvných prípravkov a lipidových substancií je potrebná výmena súprav po každej jednotke (Šrámová et al, 2001).

Sledovanie dodržiavania preventívnych opatrení sestrami pracujúcimi na OAIM prinieslo nasledujúce poznatky:

• pri príprave infúznych roztokov 1 sestra nedodržala štandardný postup -  časový limit po predezinfikovaní vstupného portu do infúzneho roztoku (30 - 60 sekúnd),
• pri zavádzaní periférnej kanyly 1 sestra nedodržala čas zaschnutia dezinfekčného prostriedku na pokožke v mieste vpichu,
• pri výmene infúznych súprav sme zistili nesprávny postup v 12 % (používanie infúznych súprav dlhšie než 72 hodín),
• pri výmene transfúznych súprav a súprav pri podávaní lipidových prípravkov nebolo zaznamenané ani jedno porušenie odporúčaných časových limitov,
• periférne kanyly boli vymieňané v predpísaných intervaloch počas celého sledovaného obdobia.

Vzhľadom na vysoké riziko NN, ktoré predstavuje umelá pľúcna ventilácia (UVP), je nevyhnutné dodržiavať preventívne opatrenia: pravidelná výmena dýchacích okruhov (raz za 24 - 48 hod.), odstraňovanie kondenzovanej vody, šetrné a sterilné odsávanie sekrétov z dýchacích ciest (DC), zabránenie aspirácie u pacientov s enterálnou výživou, polohovanie pacienta a pod. Pri sledovaní dodržiavania preventívnych opatrení ošetrujúcim personálom boli zistené chybné postupy pri odsávaní z DC v 13 %, pri odstraňovaní kondenzovanej vody v 40 %, pri výmene dýchacích okruhov v 10 %. Pri odsávaní z DC používa 6 sestier okrem sterilných rukavíc aj ochrannú masku a 2 sestry pri laváži DC použili aj ochranný plášť a ochranné okuliare.

Výsledky z hľadiska pacientov

Počet  a vek: V roku 2007 bolo na OAIM hospitalizovaných 182 pacientov, z toho 74 žien, 91 mužov a 17 deti. Najväčšiu skupinu – spolu 51 % - tvorili pacienti vo vekovej kategórií 60 a viac rokov.

Incidencia NN: Incidencia NN u pacientov na OAIM je 5- až 10-krát vyššia, než u pacientov ostatných oddelení a vyskytuje sa aj viac ako v 25 % (Pottecher, 2005).

Z celkového počtu 182 hospitalizovaných pacientov bol zaznamenaný výskyt NN u 26 pacientov (14 %), z toho u 9 žien (5 %) a 17 mužov (9%) (graf 1).

Graf 1 Porovnanie počtu hospitalizovaných pacientov a incidencie NN na OAIM za rok 2007

Dĺžka hospitalizácie na OAIM: So zvyšujúcou sa dĺžkou hospitalizácie riziko vzniku NN vzrastá. Vzťah medzi dĺžkou hospitalizácie a vznikom infekcie sa mení, a to podľa druhu oddelenia (Maďar, 2006). Priemerná dĺžka hospitalizácie u pacientov s NN na OAIM v roku 2007 bola 14 dní. Na porovnanie s priemernou dĺžkou hospitalizácie pacientov bez NN to bolo 5 dní, čo potvrdzuje literárne tvrdenia (graf 2).

Graf 2 Porovnanie priemernej dĺžky hospitalizácie pacientov bez NN s pacientmi s NN počas jednotlivých mesiacov 2007

Vnútorné predispozičné faktory pre vznik NN: Najvyššie riziko na OAIM v roku 2007 pri porovnávaní vnútorných faktorov s výskytom NN predstavoval diabetes mellitus 66,67 %, polytraumy 60,00 %, malígne ochorenia 57,14 %, vek nad 60 rokov 15,05 % a poruchy vedomia 11,49 % (pozri tab. 2).

Tab. 2 Vnútorné faktory vo vzťahu k vzniku NN na OAIM u všetkých hospitalizovaných v roku 2007

Retrospektívnou analýzou vnútorných faktorov, ktoré sa vyskytovali u pacientov s NN, sme zistili, že ochorenia dýchacieho systému (spolu akútne a chronické) malo 65 % pacientov s NN. Zo všetkých 26 pacientov, u ktorých bol zistený výskyt NN v roku 2007 na OAIM bolo 54 % pacientov vo vekovej kategórii 60 rokov a viac. Ochorenia srdca a ciev malo 50 % z nich, dekubity 38 %, ochorenia pečene 31 %, obezitu 19 %, diabetes mellitus 15 %, polytraumu 12 %. U všetkých pacientov s výskytom NN išlo o spolupôsobenie viacerých vnútorných faktorov súčasne (2 – 3).

Vonkajšie predispozičné faktory pre vznik NN: Najvyššie riziko na OAIM v roku 2007 z tohto hľadiska predstavovala tracheostómia 75,00 %, najnižšie kanylácia periférnej žily 10,11 %. Medzi ďalšie vonkajšie faktory, ktoré mali vplyv na vznik NN patrila umelá ventilácia pľúc v trvaní viac ako 48 hodín – 41,67 %, dĺžka hospitalizácie 38,30 %, endotracheálna kanyla 37,50 %, podávanie transfúzie a transfúznych prípravkov 27,66 %, zavedená gastrická sonda (NGS alebo PEG) 27,06 %, kanylácia centrálnej žily (v. jugularis int. alebo v. subclavia) 21,54 %, operačný zákrok 21,43 %, permanentný močový katéter 19,84 %.

Podrobnou analýzou sme zistili, že každý pacient s NN bol liečený antibiotickou liečbou, čo predstavovalo 100-precentný podiel výskytu jedného z vonkajších rizikových faktorov. Ďalšími vonkajšími faktormi boli zavedený permanentný katéter (PK) – 96,15 %, endotracheálna kanyla (ETK) – 92,31 %, gastrická sonda u 88,46 % pacientov s NN, viac než 48 hodín napojenia na UVP u 76,92 %, dĺžka hospitalizácie nad 7 dní bola u 69,23 %, periférnu kanylu malo zavedenú 69,23 %, centrálny žilový katéter (CŽK) malo zavedený 53,85 %, transfúzne prípravky boli podávané 50,00 %, tracheostómiu malo 34,62 % z nich a operačný zákrok bol zaznamenaný u 23,08 % pacientov s NN. U všetkých pacientov s výskytom NN išlo o spolupôsobenie viacerých vonkajších faktorov súčasne (3 – 5).

Zastúpenie NN na OAIM: Nozokomiálne infekcie dýchacích ciest predstavujú 25 % všetkých nemocničných infekcií. Nozokomiálne pneumónie tvoria po uroinfekciách druhú najčastejšiu skupinu NN a zo všetkých NN majú najvyššiu úmrtnosť (Maďar, 2006). Na oddeleniach intenzívnej medicíny je však dýchací trakt najčastejším miestom infekcií – 40 % -, ako uvádzajú Vincent Jean-Louis (preklad: Plesník, 2003) a Pottecher (2005). Na OAIM našej nemocnice tvorili v roku 2007 infekcie dýchacích ciest až 60 % z celkového počtu infekcií. Pneumónie patria k najčastejším NN u mechanicky ventilovaných pacientov, u ktorých sa incidencia tejto infekcie pohybuje v rozpätí 18 - 70 % s následnou letalitou 40 - 80 % (Maďar et al, 2006). Frekvencia výskytu je okrem iného podmienená aj dĺžkou trvania UVP.

Graf 3 Percentuálne zastúpenie NN na OAIM v roku 2007 podľa klinickej manifestácie

* infekcie v mieste chirurgického výkonu (IMCHV)

NN sa prejavili klinickými manifestáciami na jednom alebo viacerých systémoch (pozri tab. 4).

Tab. 4 Výskyt NN na jednotlivých systémoch organizmu u hospitalizovaných pacientov na OAIM v roku 2007 podľa pohlavia a vekových kategórií

Pôvodcovia nozokomiálnych nákaz na OAIM: Analýzou kultivačných výsledkov jednotlivých pacientov, u ktorých bol zaznamenaný výskyt NN, bolo zistené, že najčastejším pôvodcom infekcií na OAIM v roku 2007 bol Enterococcus sp. a Klebsiella spp. Z multirezistentných kmeňov bol identifikovaný Enterobacter sp. 2x, Pseudomonas sp. 3x, Escherichia coli 1x a Acinetobacter sp. 2x.

Záver

Problematika prevencie NN by sa mala stať významnou súčasťou celoživotného vzdelávania všetkých zložiek zdravotníckeho personálu, ktoré by malo zahŕňať aj proces kontinuálneho sebavzdelávania sestier, aby sa všetky preventívne opatrenia realizovali ako naučené stereotypy, ale pod efektívnou sebakontrolou. Tam, kde sú zabezpečené kvalitné podmienky na vzdelávanie, materiálno-technické vybavenie pracovísk a organizačné podmienky, môže byť aktívna prevencia NN reálna. Pacienti prichádzajú do zdravotníckeho zariadenia s dôverou, je teda našou povinnosťou konať tak, aby sme neohrozili ich životy a zdravie.

Opatrenia prijaté v priebehu 1 roka:

1. Zabezpečený dostatočný počet ošetrujúceho personálu.
2. Manažment oddelenia a nemocnice podporuje zdravý postoj zdravotníckeho personálu a vedie ho k prevencii NN.
3. Kladie sa dôraz na dôkladnú dezinfekciu rúk – schematické znázornenie pri umývadle, odborné semináre, dávkovače dezinfekčných roztokov v každom boxe.
4. Dostatok bakteriálnych filtrov – pri UVP, pri i. v. liečbe.
5. Dostatok odsávacích cievok na uzavretý systém odsávania.
6. Zabezpečené edukačné programy pre sestry, sanitárky, upratovačky.
7. Vypracovávajú sa lokálne hygienické normy pre ošetrovanie pacientov s rizikom vzniku NN.

Foto: archív autorky

Dávkovač na dezinfekčný roztok v každom boxe pacienta na OAIM

Literatúra:

(u autorky: mariakurilcova@nspsk.sk)